1. Hành chánh:
- Họ và tên: TRẦN THỊ ĐỢI Tuổi: 80 Giới: Nữ
- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động
- Địa chỉ: Xã Trường Xuân - Huyện Thới Lai – Thành Phố Cần Thơ
- Ngày vào viện: 15giờ 20 phút ngày 03/12/2009.
2. Lý do vào viện: Đau háng (T)
3. Bệnh sử:Cách nhập viện 9 giờ bệnh nhân đang đi thì tự té không rõ cơ chế. Sau té bệnh nhân đau vùng háng (T), không ngồi dậy được, chưa có sơ cứu gì người nhà đưa bệnh nhân đến bệnh viện Thới Lai được chuẩn đoán gãy cổ xương đùi nên chuyển đến bệnh viện ĐKTW Cần Thơ đều trị.
4. Tiền sử:- Bản thân: cao huyết áp trên 5 năm không điều tri liên tuc.
- Gia đình: không mắc các bệnh tương tự.
5. Tình trạng lúc nhập viện: 15 giờ 20 phút, ngày 03/12/2009
- Toàn thân:
+ Bệnh tỉnh, tiếp xuc tốt.
+ Da niêm hồng.
+ Thể trạng trung bình.
+ Hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Tuần hoàn: T1,T2 đều rõ, tần số 90l/phút
Rung miu (-)
Harzer (-)
- Hô hấp: Phổi trong, không rales
- Tiêu hóa: bụng mềm không điểm đau khu trú, gan lách khong sờ chạm.
- Tiết niệu – sinh dục:
+ Chạm thận (-)
+ Rung thận (-)
+ Ấn các điểm niệu quản không đau.
- Thần kinh:
+ Cổ cứng (-)
+ Kerning (-)
+Dấu thần kinh khu trú (-)
- Cơ – xương - khớp:
+ Đau khớp háng (T)
+ Bàn chân (T) đổ ngoài.
- Tai – mũi - họng: chưa ghi nhận bệnh lý.
- Răng – hàm - mặt: chưa ghi nhận bệnh lý.
- Mắt : chưa ghi nhận bệnh lý.
- Dinh dưỡng: chưa ghi nhận bệnh lý.
6. Các xét nghiệm cận lâm sàng: CTM, SHM, ECG, X-quang:tim; phổi thẳng, X – quang khung chậu thẳng.
7. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 80 tuổi, vào viện vì lý do đau háng trái sau té. Khám bệnh nhân:
- Đau vùng khớp háng trái.
- Bàn chân đổ ngoài.
- Mạch mu chân rõ.
- X- quang : gãy liên mấu chuyển xương đùi (T) di lệch.
8. Chẩn đoán:- Khi vào khoa điều trị: gãy kín liên mấu chuyển xương đùi (T) và tăng huyết áp.
9. Hướng điều trị:- Xuyên đinh kéo tạ.
- Giảm đau.
- Giảm huyết áp.
10. Tình trạng hiện tại: lúc 7 giờ ngày 15/12/2009.
- Bệnh tỉnh, tiếp xúcđược.
- Da niêm nhợt.
- Tổng trạng gầy, BMI= 18,3.
- Dấu hiệu sinh tồn : Sáng : Mạch đều rõ, tần số 86 lần/ phút
Huyết áp: 150/90 mmHg.
Nhịp thở: Đều, không co kéo cơ hô hấp phụ, tần số: 21 lần/phút
Nhiệt độ; 37,3oC
Chiêu: Mạch đều rõ, tần số 86 lần/ phút
Huyết áp: 160/90 mmHg.
Nhịp thở : Đều, không co kéo cơ hô hấp phụ, tần số: 20 lần/phút
Nhiệt độ; 37oC
- Da khô.
- Bệnh nhân có xuyên đinh kéo tạ, vị trí ở lồi cũ xương chày.
- Nơi xuyên đinh: khô, không đỏ, không tiết dịch, đau ít, không có tình trạng nhiễm trùng.
- Hệ thống kéo tạ: dây kéo thẳng, đinh chắc kéo tạ đúng vị trí.
- Mạch mu bàn chân trái rõ tương đương với bàn chân phải.
- Bệnh nhân than đau ít ở vùng cổ xương đùi (trái).
- Vệ sinh cá nhân: da sạch, móng tay cắt ngắn.
- Bệnh nhân có cao huyết áp gần 5 năm.
- Bệnh nhân tiêu tiểu không tự chủ.
- Bệnh nhân đã hết bị táo bón sau khi dùng thuốc bơm hậu mô.
- Dinh dưỡng :ăn không ngon miệng. Sáng bệnh nhân ăn khoảng nữa chén nuôi thịt, trưa và chiều ăn cơm với cá kho nhạt và nước súp không rau.
- Bệnh nhân uống gần 600 ml nước/ngày.
- Tiểu không tự chủ 1 phần thấm vào miếng lót và khoảng 300ml vào bô.
- Ngủ được gần 8 tiếng/ngày, ngủ sâu.
- Bệnh nhân lo lắng, khó chịu do nằm lâu.
- Bệnh nhân và người nhà thiếu kiến thức về bệnh.
11/ Y lệnh thuốc :
1/ Medoclor 250mg
2v x 2 (uống) 8h-16h.
2/ Mobic 15mg
1 ống (TB) 8h 3/ Efferalgan
1v x 3 (uống) 8h – 16h – 24h
4/genecacil 200UI/liều
1 nhát 8h
12/ Y lệnh chăm sóc:
Thực hiện y lệnh thuốc.
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2lần/ngày và báo ngay khi có bất thường.
Theo dõi nước xuất nhập 24h.
Theo dõi và chăm sóc vết mổ.
Theo dõi và thực hiện chế độ dinh dưỡng.
Theo dõi và phát hiện biến chứng.
PHẦN II: SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT
1. Sinh lý bệnh: Gãy xương do lực tác động trực tiếp tới xương do chấn thương do co rút rất mạnh của cơ bất thình lình là bẻ cong xương tới một điểm gãy và tiếp tục truyền lực vào xương, hay nguyên nhân sinh bệnh học do giảm chất khóang ở xương. Sự mất khoáng chất xương xảy ra ở người bệnh nằm lâu, giảm sức chịu nặng của xương, quá trình lão hóa thì nguy cơ gãy xương càng cao với những stress nhỏ hay chấn thương. Có rất nhiều loại gãy xương, có vài loại gãy xương phổ biến. Gãy xương kín thì xương gãy không có vết thương ở bên ngoài hay có vết thương nhưng không thong thương với vùng xương gãy. Gãy xương kín ít đe dọa đến tính mạng nhưng nếu gãy xương không ổ định thì rất nguy hiểm đến sự sống ở cơ quan, mạch máu, như chảy máu bên trong, choáng. Gãy xương hở làm tổn thương trầm trọng đến mô cơ, mất nhiều máu,nhiểm trùng cao đe dọa tính mạng người bệnh nặng nề.
PHẦN IV: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
1/Bệnh nhân đau do gãy liên mấu chuyển xương đùi và vết xuyên đinh.
2/ Bệnh nhân có nguy cơ suy kiệt do ăn uống kém và ăn không ngon miệng.
3/ Bệnh nhân bị cao huyết áp đã 5 năm nhưng điều trị không liên tục.
4/ Bệnh nhân có tê đầu chi do tưới máu kém.
5/ Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng tiểu, và loét tỳ do tiêu tiểu không tự chủ và nằm lâu.
6/ Bênh nhân dễ bị viêm phổi và táo bón do nằm lâu, ít vận động.
7/ Bệnh nhân kém trí nhớ do tuổi cao.
8/ Bệnh nhân có nguy cơ teo cơ cứng khớp và loãng xương do nằm bất động lâu và tuổi cao.
9/ Bệnh nhân lo lắng, ít nói hơn khi nằm viện.
10/ Người nhà ít có kiến thức về chăm sóc gãy xương và cao huyếp áp.
Chú ý: Có thể chấn thương niệu đạo sau khi gãy xương đùi thì chăm sóc như bài chấn thương niệu đạo
PHẦN V: CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG
1/ Giảm đau cho bệnh nhân:
Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau :Mobic 250mg 2v x 2 uống 8 giờ- 16 giờ, Efferagal 1v x 3 uống 8 giờ- 16 giờ- 24 giờ.
Cho bệnh nhân nằm ở tư thế mà bệnh nhân cảm thấy thoải mái nhất.
Tránh vận động mạnh lên chân gãy.
Nếu gãy hở: Chăm sóc vết thương
Thực hiện chăm sóc thay băng, rửa vết thương nhẹ nhàng, đúng qui trình kỹ thuật
Khi bệnh nhân có kích thích ho nên ho ở tư thế tránh làm căng giản vết thương gây đau
Theo dõi vết thương xem có nhiễm trùng, rĩ mau hay dịch, lượng dịch thấm qua băng
Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh
Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm Pain scale
2/ Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân:
Động viên bệnh nhân ăn uống không nên ép bệnh nhân quá mức và chia nhiều buổi trong ngày.
Xây dượng khẩu phần ăn hợp khẩu vị và trình bày món ăn đẹp mắt nhưng phải đảm bảo nguyên tắc điều trị:tăng đạm, calci, chất xơ và hạn chế muối, chất béo.
Chế độ ăn tăng đạm hơn 2g/kg/ngày và ăn nhạt (dưới 6g/ muối/ngày). Nên chọn các loại thực phẩm như: c1 .thịt gia cầm bỏ da, các loại ngũ cốc, rau củ,trái cây tươi.
Ngoài ra cho bệnh nhân ăn thêm trái cây, uống thêm sữa, nước cam, nước dừa.
Đảm bảo chế độ ăn hợp vệ sinh.
Vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân sạch sẽ: súc miệng bằng nước ấm hoặc nước muối loãng sau khi ăn.
3/ Giảm teo cơ cứng khớp, giảm tê đầu chi cho bệnh nhân
Xoa bóp, nhúng nước ấm đắp lên đầu chi cho bệnh nhân.
Hướng dẫn bệnh nhân tự luyện tập chi đang kéo tạ như:cử động các ngón chân (đối với chi gãy)gồng các cơ. Đối với chi lành (chân phải) người nhà nên giúp bệnh nhân vận động để tránh teo cơ (cử động khớp háng,khớp gối, cổ chân, xoa bóp các ngón, đưa chân lên và hạ xuống ).
Thường xuyên theo dõi,phát hiện dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch.
4/ Ngăn ngừa biến chứng viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét tỳ.
Hướng dẫn bệnh nhân tập ho, hít thở sâu. giữ ấm cho bệnh nhân, theo dõi nhiệt độ.
Lót tả và thường xuyên quan sát,theo dõi tả nếu bẩn hay ướt phải thay ngay.
Vệ sinh sạch sẽ và xoa bóp vùng da dễ bị đè cấn như: mông,nếp mông, vùng gót tỳ vào khùng kéo, xương bả vai.
Thường xuyên rửa bộ phận sinh dục, hậu môn cho bệnh nhân.
Xoay trở bệnh nhân nhẹ nhàng nghiêng về phía chân gãy 2 giờ/lần. Đỡ bệnh nhân ngồi ở tư thế fowler xoa bóp vùng thắt lưng, úp lòng bàn tay lại và vỗ lưng nhẹ nhàng từ dưới lên trên cho bệnh nhân. Đỡ bệnh nhân nhẹ nhàng tránh di lệch.
Hướng dẫn bệnh nhân nằm nâng mông cho thông thoáng vùng mông.
Khuyên người nhà nếu có điều kiện nên cho bệnh nhân nằm nệm nước.
5/ Theo dõi và kiểm tra huyết áp cho bệnh nhân.
Hướng dẫn bệnh nhân tự đo huyết áp và tự theo dõi huyết áp tại nhà .
Cho bệnh nhân ăn nhạt và hạn chế mỡ động vật.
Nên uống thuốc kiểm soát huyếp áp theo sự hướng dẫn của bác sĩ và không tự ý đổi thuốc hay ngưng thuốc.
Giữ tinh thần luôn thoải mái.
6/ Kém trí nhớ, lo lắng nhiều:
Thường xuyên trấn an bệnh nhân, nhắc nhở cho người nhà cho bệnh nhân uống thuốc đúng giờ.
7/ Người nhà thiếu kiến thức về bệnh:
Hỗ trợ kiến thức về bệnh cho người nhà.
Động viên bệnh nhân ăn uống không nên ép bệnh nhân quá mức và chia nhiều buổi trong ngày.
Xây dượng khẩu phần ăn hợp khẩu vị và trình bày món ăn đẹp mắt nhưng phải đảm bảo nguyên tắc điều trị:tăng đạm, calci, chất xơ và hạn chế muối, chất béo.
Chế độ ăn tăng đạm hơn 2g/kg/ngày và ăn nhạt (dưới 6g/ muối/ngày). Nên chọn các loại thực phẩm như: c1 .thịt gia cầm bỏ da, các loại ngũ cốc, rau củ,trái cây tươi.
Ngoài ra cho bệnh nhân ăn thêm trái cây, uống thêm sữa, nước cam, nước dừa.
Đảm bảo chế độ ăn hợp vệ sinh.
Vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân sạch sẽ: súc miệng bằng nước ấm hoặc nước muối loãng sau khi ăn.
3/ Giảm teo cơ cứng khớp, giảm tê đầu chi cho bệnh nhân
Xoa bóp, nhúng nước ấm đắp lên đầu chi cho bệnh nhân.
Hướng dẫn bệnh nhân tự luyện tập chi đang kéo tạ như:cử động các ngón chân (đối với chi gãy)gồng các cơ. Đối với chi lành (chân phải) người nhà nên giúp bệnh nhân vận động để tránh teo cơ (cử động khớp háng,khớp gối, cổ chân, xoa bóp các ngón, đưa chân lên và hạ xuống ).
Thường xuyên theo dõi,phát hiện dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch.
4/ Ngăn ngừa biến chứng viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét tỳ.
Hướng dẫn bệnh nhân tập ho, hít thở sâu. giữ ấm cho bệnh nhân, theo dõi nhiệt độ.
Lót tả và thường xuyên quan sát,theo dõi tả nếu bẩn hay ướt phải thay ngay.
Vệ sinh sạch sẽ và xoa bóp vùng da dễ bị đè cấn như: mông,nếp mông, vùng gót tỳ vào khùng kéo, xương bả vai.
Thường xuyên rửa bộ phận sinh dục, hậu môn cho bệnh nhân.
Xoay trở bệnh nhân nhẹ nhàng nghiêng về phía chân gãy 2 giờ/lần. Đỡ bệnh nhân ngồi ở tư thế fowler xoa bóp vùng thắt lưng, úp lòng bàn tay lại và vỗ lưng nhẹ nhàng từ dưới lên trên cho bệnh nhân. Đỡ bệnh nhân nhẹ nhàng tránh di lệch.
Hướng dẫn bệnh nhân nằm nâng mông cho thông thoáng vùng mông.
Khuyên người nhà nếu có điều kiện nên cho bệnh nhân nằm nệm nước.
5/ Theo dõi và kiểm tra huyết áp cho bệnh nhân.
Hướng dẫn bệnh nhân tự đo huyết áp và tự theo dõi huyết áp tại nhà .
Cho bệnh nhân ăn nhạt và hạn chế mỡ động vật.
Nên uống thuốc kiểm soát huyếp áp theo sự hướng dẫn của bác sĩ và không tự ý đổi thuốc hay ngưng thuốc.
Giữ tinh thần luôn thoải mái.
6/ Kém trí nhớ, lo lắng nhiều:
Thường xuyên trấn an bệnh nhân, nhắc nhở cho người nhà cho bệnh nhân uống thuốc đúng giờ.
7/ Người nhà thiếu kiến thức về bệnh:
Hỗ trợ kiến thức về bệnh cho người nhà.
PHẦN VI: GIÁO DỤC SỨC KHỎE
1/ Khi nằm viện:- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà tuân thủ nội qui khoa phòng.
- Dùng đúng thuốc theo y lệnh.
- Hướng dẫn người nhà giúp bệnh nhân xoay trở, vận động, xoa bóp vùng dễ loét tỳ,thường xuyên cho bệnh nhân ngồi ở tư thế fowler và vỗ lưng.
- Khuyên bệnh nhân ngủ đủ giấc.
- Nhắc nhở bệnh nhân hạn chế vận động chi gãy tránh can lệch.
- Theo dõi phân nước tiểu và báo ngay khi có màu bất thường.
- Phòng bệnh phải khô thoáng, sạch sẽ, thường xuyên có ánh nắng.
- Vệ sinh thân thể bệnh nhân sạch sẽ nhất là vùng dễ ẩm ướt như: vùng mông, vùng lưng, bộ phận sinh dục( vì bệnh nhân tiêu tiểu không tự chủ).
- Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống hợp vệ sinh, tăng cường đạm, vitamin , calci, chất xơ, hạn chế muối và chất béo:
+ Thực phẩm giàu đạm : cá, các loại thịt trắng, thịt da cầm bỏ da, tôm,cua,ốc…
+ Các loại ngũ cốc,rau củ, trái cây tươi ( chuối, cam,bưởi,đu đủ, nho, nước dừa…)
+ Bổ sung thêm sữa giàu đạm và calci.
- Khuyên người nhà nên trò chuyện, hỏi han bệnh nhân vì nằm viện lâu sẽ có cảm giác tự ty,nhớ nhà.
- Giáo dục kiến thức về bệnh:cao huyết áp vá bệnh gãy xương cho bệnh nhân. Giải thích cho bệnh nhân nhũng biến chứng có thể gặp do nằm bất động lâu (teo cơ cứng khớp) để bệnh nhân và người nhà không hoang mang khi xuất viện.
2/ Khi xuất viện:- Sử dụng thuốc tại nhà và tái khám.
- Chú ý nhẹ nhàng khi thay đổi tư thế nằm, ngối, đứng.
- Hướng dẫn bệnh nhân tập các khớp háng, khớp gối, cổ chân. Người nhà đỡ bệnh nhân ngồi dậy từ từ nhẹ nhàng, khi đứng thì phải có người trợ giúp, tránh té ngã.
- Tránh bố trí phòng ngủ ở lầu cao, nên có nhà vệ sinh gần phòng ngủ, đèn đủ sáng và sàn nhà không trơn trượt. tránh nằm giường cao.
- Hướng dẫn bệnh nhân tắm nắng sang từ 7 giờ- 8 giờ. Khi tắm nắng phải bôc lộ các chi.
- Người nhà nên động viện bệnh nhân ăn uống.
- Kiểm tra huyết áp thường xuyên. nên uống thuốc đều,không nên tự thay đổi lượng thuốc hoặc ngưng thuốc khi thấy áp huyết đã xuống lại bình thường
- Vệ sinh thân thể sạch sẽ. rửa vết xuyên đinh mỗi ngày bằng nước sát trùng.
- Khuyên bệnh nhân luôn giữ cho tinh thần được thoải mái.
- Giúp bệnh nhân có kiến thức về bệnh gãy xương và tăng huyết áp.
No comments:
Post a Comment